案情摘要：

??“有人經(jīng)常拿好幾張社保卡在某門診部配藥，這會不會有什么貓膩？”接到舉報后，杭州市醫(yī)保部門執(zhí)法人員立即開展調(diào)查。經(jīng)查明，該門診部因虛假結算騙取醫(yī)療保障基金20938.97元，并存有非正常盈余藥品202盒，涉及金額15863.46元。杭州市醫(yī)保部門隨即對其解除醫(yī)保服務協(xié)議，3年內(nèi)不再受理該機構定點申請。

??案件詳情：

??接到舉報后，執(zhí)法人員通過比對監(jiān)控記錄和醫(yī)保結算記錄，發(fā)現(xiàn)多名參保人的社保卡在該門診部頻繁就診，且每次均會有幾百甚至上千元的藥品上傳醫(yī)保結算。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，杭州某門診部負責人高某，以現(xiàn)金返利等方式，誘導8名參保人持本人及他人多張社保卡，在其門診部虛假結算藥品和診療項目。有就醫(yī)者表示，他經(jīng)常去這家診所看病買藥，與老板高某熟識后，只要帶上社保卡就診，每次醫(yī)保結算時，“患者”既可以不支付醫(yī)療費用個人負擔部分，還會獲得老板幾十到一百元不等的“返利”。不少人就是被高某的“小誘惑”勾起了“歪心思”，帶著自己的甚至家人、朋友、鄰居的社保卡，經(jīng)常“光顧”這家診所“看病購藥”。“我每次都是把幾張社保卡直接給老板，”被調(diào)查詢問的參保人如實說道，“他用這些社保卡具體結算了什么我也不清楚，票據(jù)反正沒有給過我，有時候藥也不會給我。”

??案件解析：

??根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，定點醫(yī)藥機構誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，或者虛構醫(yī)藥服務項目的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構解除服務協(xié)議。個人冒名使用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥的，或者虛構醫(yī)藥服務項目，造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月至12個月；騙取醫(yī)療保障基金支出的，還應當由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。根據(jù)《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，上述行為還可依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。

??最終，杭州市醫(yī)保部門責令該門診部退回醫(yī)療保障基金36802.43元，并解除醫(yī)保服務協(xié)議。對于伙同作案的參保人員，根據(jù)情節(jié)嚴重性，作出追回醫(yī)保基金損失、2-5倍騙取金額行政罰款和暫停醫(yī)保費用聯(lián)網(wǎng)結算3-12個月等處罰。案件同步移送公安機關進一步調(diào)查。

??小編再次提醒廣大參保朋友們，醫(yī)保基金的使用安全涉及廣大人民群眾的切身利益，守好“救命錢”的同時，也要警惕各種誘導式的“洗腦”，避免被卷入欺詐騙保的旋渦。如您發(fā)現(xiàn)類似欺詐騙保行為，請及時撥打國家局打擊欺詐騙保舉報電話010-89061396、010-89061397，或向當?shù)蒯t(yī)保部門及時舉報。線索一經(jīng)查實，將按規(guī)定予以獎勵，獎勵金額最高可達20萬元。

??中國醫(yī)保，一生守護！如果這篇文章對您有幫助，也請分享給家人和朋友吧！

來源：“國家醫(yī)保局”微信公眾號