為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民參保患者醫(yī)療費用負擔，逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《云南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（云政發(fā)〔2016〕72號）、《云南省人力資源和社會保障廳、云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇有關問題的通知》（云人社發(fā)〔2016〕310號）和《昭通市人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（昭政發(fā)〔2016〕46號）等有關規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)將有關待遇問題通知如下：

壹?待遇項目

?參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，確因病情需要的以下醫(yī)療待遇項目納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍：

?（一）門診待遇；

?（二）住院醫(yī)療待遇；

?（三）生育醫(yī)療待遇；

?（四）建檔立卡貧困人口醫(yī)療待遇；

?（五）特殊困難人員醫(yī)療待遇。

貳?目錄范圍和最高支付限額

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的支付范圍和標準按照國家和省要求的相關藥品目錄規(guī)定執(zhí)行。

在一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金門診每人最高支付限額為400元，住院（含特殊病門診）每人最高支付限額為15萬元，大病保險最高支付限額為30萬元，其中建檔立卡貧困人員門診每人最高支付限額為420元，大病保險最高支付限額為45萬元。

叁?不予支付范圍

（一）超出規(guī)定目錄范圍的藥品、診療項目、醫(yī)用耗材費用。普通門診中的MRI（磁共振成像）檢查費。

（二）非參保人員的醫(yī)藥費用;中斷繳費的參保人員在待遇封鎖期間發(fā)生的醫(yī)藥費用。

（三）醫(yī)療事故、工傷等第三方責任有明確賠償對象的；酗酒、服毒、自殺、他殺、自殘、行兇、斗毆而發(fā)生的醫(yī)藥費用。

（四）與所患疾病診斷無關的輔助檢查費用、治療費和與診斷不符的藥品費用。?

（五）非病理性原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)、引產(chǎn)、結(jié)扎等計劃生育手術費用，不孕不育治療費用，試管嬰兒費用，保胎費用。

?（六）病人診治（門診或住院）期間產(chǎn)生的非醫(yī)療性費用：如手術病人的安全保險費、陪護費、擔架費、水電費、空調(diào)費、取暖費、出診費、交通費、急救車費、資料費和生活消耗品費用等。

（七）各類美容、整容、整形產(chǎn)生的費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用。如雀斑、面部色素沉著、黑斑、痦痣、鞍鼻、平疣、面膜潔齒、染發(fā)、治療白發(fā)；口吃、狐臭、安裝假肢、假牙、口腔正畸、驗光配鏡、近視眼矯正術、透目全成術、義眼安裝、鑲牙、打耳眼等費用；正畸等不影響正常生理功能的矯形費用。

（八）各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用；各種例行體檢費，各類保健、預防服藥、接種、中風預測、健康預測等費用，圍產(chǎn)期保健費，司法醫(yī)療鑒定費；勞動醫(yī)療鑒定費、各種病情證明費。

（九）各種自用的按摩、理療器及磁療用品費用。如磁療胸罩、磁療褲、磁療褥、磁療背心、磁療鞋、磁療項鏈、降壓手表等；各種自用的診療材料和器具費用。如胃托、注射器、體溫表、助聽器、健腦器、腎托、護膝帶、擺睪帶、疝氣帶、藥枕、藥墊袋等。

（十）各種疫苗類生物制品（除狂犬疫苗）。

（十一）各類保健品。

（十二）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院次日起的一切費用；掛名住院或不符合條件住院的醫(yī)療費用。

（十三）用于科研、臨床驗證的各種檢查治療及藥品的一切費用。

（十四）各類會議所提供醫(yī)療服務的醫(yī)藥費。

（十五）出國或赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用。

（十六）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非協(xié)議定點醫(yī)療機構、統(tǒng)籌區(qū)外民營醫(yī)療機構就診的一切費用（急診搶救72小時內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用除外）。

（十七）次年5月31日后仍未報銷的醫(yī)療費（因特殊情況逾期并提供相關證明材料的除外）。

（十八）未經(jīng)衛(wèi)計、財政和物價主管部門批準，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構未確認的醫(yī)院自定項目，新開展的檢查治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用。國家定價的藥品超出規(guī)定零售價格收取的費用，超出規(guī)定差率收取的費用。

（十九）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)綜合三級醫(yī)療機構（除中醫(yī)門診外）發(fā)生的普通門診費用；統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用。

（二十）民營醫(yī)療機構、藥店發(fā)生的慢性病、特殊病門診費用（特殊病門診另有規(guī)定的除外）。

（二十一）傳染病暴發(fā)流行及自然災害等突發(fā)事件造成的大范圍傷病的醫(yī)療救治費用，按有關規(guī)定處理。

肆?待遇標準

（一）門診醫(yī)療待遇

?1.普通門急診（包括西醫(yī)和中醫(yī)門診）

（1）普通人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室已簽約家庭醫(yī)生服務協(xié)議的西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付60%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付70%，未簽約家庭醫(yī)生服務協(xié)議的西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付55%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付70%；一級協(xié)議定點醫(yī)療機構（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心外）和二級協(xié)議定點醫(yī)療機構西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付40%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付60%；三級專科醫(yī)療機構和中醫(yī)類醫(yī)療機構西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付30%，中醫(yī)門診醫(yī)藥費基金支付50%；三級協(xié)議定點綜合醫(yī)療機構中醫(yī)門診醫(yī)藥費基金支付50%。

（2）建檔立卡貧困人口。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室已簽約家庭醫(yī)生服務協(xié)議的普通門急診醫(yī)療費基金支付75%，未簽約家庭醫(yī)生服務協(xié)議的普通門急診醫(yī)療費基金支付70%；一級協(xié)議定點醫(yī)療機構（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心外）和二級協(xié)議定點醫(yī)療機構西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付50%，中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付60%；三級專科醫(yī)療機構和中醫(yī)類醫(yī)療機構西醫(yī)普通門急診醫(yī)療費基金支付40%，中醫(yī)門診醫(yī)療費醫(yī)保基金支付50%；三級協(xié)議定點綜合醫(yī)療機構中醫(yī)門診醫(yī)療費基金支付50%。

?2.一般診療費

?實施基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室）一般診療費按《云南省物價局云南省衛(wèi)生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省財政廳關于進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費政策有關問題的通知》（云價收費〔2014〕 114號），建檔立卡貧困人口一般診療費個人自付部分由基本醫(yī)保基金全額支付，每人每日基金僅限支付一次一般診療費。其他醫(yī)療機構就醫(yī)的一般診療費不予支付。

?3.急診搶救

?發(fā)生危急重癥的參保患者，在72小時內(nèi)發(fā)生的不間斷急診搶救醫(yī)療費（不受就醫(yī)地醫(yī)療機構性質(zhì)限制），按照普通住院待遇標準支付。具體辦法仍按《云南省人力資源和社會保障廳關于印發(fā)<云南省基本醫(yī)療保險急診搶救管理辦法>的通知》（云人社發(fā)〔2012〕268號）文件執(zhí)行。

?4.美沙酮門診

?參保居民因疾病需要服用美沙酮門診治療的，每人每日由基金支付5元。美沙酮提供單位必須是由衛(wèi)生部門指定的美沙酮服務門診，并且嚴格按照用藥相關要求現(xiàn)場口服，每月經(jīng)主管單位確認后到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構予以支付。

?5.慢性病、特殊病門診待遇另行制定。

（二）住院醫(yī)療待遇

1.起付標準和支付比例

參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)協(xié)議定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的住院醫(yī)療費用由基金按比例支付。

（1）普通人員。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的起付標準為150元，支付比例為90%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項目支付比例為95%；一級（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和二級醫(yī)療機構的起付標準為400元，支付比例為80%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項目支付比例為85%；三級醫(yī)療機構的起付標準為800元，支付比例為60%，其中中藥飲片及中醫(yī)診療項目支付標準為70%；統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機構的起付標準為1200元，支付比例50%。

（2）建檔立卡貧困人口。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）免收起付金，支付比例為95%；一級（除鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和二級醫(yī)療機構的起付標準為400元，支付比例為85%；三級醫(yī)療機構的起付標準為800元，支付比例為70%（含起付金）；統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機構的起付標準為1200元，支付比例為70%（含起付金）。

建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)單人單次實際報銷比例不低于70%；對符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范，到縣域外住院的，單人單次住院政策范圍內(nèi)報銷比例不低于70%。

參保人員因病情需要繼續(xù)住院治療，15日內(nèi)再住院的不重復收取起付金；逾15日再住院的，按照相應級別收取起付金。

2.分級診療

因病情需要確須由二級轉(zhuǎn)至三級醫(yī)療機構就醫(yī)，不按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的在上述支付比例基礎上下調(diào)10個百分點。

在一次連續(xù)住院治療過程中，下級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構的住院起付標準應補差；上級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構的不再收取住院起付標準費用。

3.床位費規(guī)定

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通住院床位費不超過30元/日/床按比例報銷，重癥監(jiān)護床位費不超過70元/日/床按比例報銷。

實際發(fā)生床位費不足限額費用的按實際發(fā)生費用支付，發(fā)生的床位費用超過限額費用的按相應支付限額進行支付。

4.帶藥量規(guī)定

普通住院，出院結(jié)算時一次性帶藥量不超過7日。

5.新生兒待遇

新生兒在出生后28天內(nèi)住院治療的，無需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按已辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院支付比例給予報銷。

死亡新生兒在生存期間發(fā)生的醫(yī)療費用，父母雙方均參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，其醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策予以報銷。

新生兒出生后90天內(nèi)辦理參保手續(xù)的，自出生當日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇；出生超過90天后辦理參保手續(xù)的，自參保登記之日起30天后享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

6.大學生住院待遇

我市參保的全日制在讀大學生，在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級協(xié)議定點醫(yī)療機構和統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機構就醫(yī)，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)范的醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，起付標準為800元，統(tǒng)籌基金支付70%。

7.其他情形

居住地位于多省交界處的我市參保人，需到附近省份所屬二級及以下公立醫(yī)療機構就醫(yī)的，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)參保人員及就醫(yī)醫(yī)院情況提出申請報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準后，其發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)同級別醫(yī)療機構住院待遇報銷。

8.重特大疾病

重特大疾病相關待遇政策另行規(guī)定。

（三）生育醫(yī)療待遇

1.參保人員在協(xié)議定點醫(yī)療機構住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，實行定額包干和定額支付。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二級及以下協(xié)議定點醫(yī)療機構生育費用實行定額包干，免費生育，醫(yī)療機構不得將費用變相分解轉(zhuǎn)嫁給患者承擔，除伴有規(guī)定的并發(fā)癥外，順產(chǎn)包干1800元，剖宮產(chǎn)包干支付：一級2200元、二級2800元；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級協(xié)議定點醫(yī)療機構生育費用實行定額支付，順產(chǎn)2000元、剖宮產(chǎn)3000元。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的女性參保人員從懷孕開始到生育期間，在協(xié)議定點醫(yī)療機構生育或流產(chǎn)，小于4個月病理性流產(chǎn)的，按800元/例包干支付，大于等于4個月且小于7個月病理性流產(chǎn)的，按照1200元/例包干支付，大于等于7個月生育或病理性流產(chǎn)的按順產(chǎn)待遇支付。

伴有妊娠高血壓綜合征，異位妊娠，各種原因引起的產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、重度產(chǎn)褥感染并發(fā)癥的按住院待遇進行支付。

?2.城鄉(xiāng)居民參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機構發(fā)生的生育費用按統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)相應級別支付限額進行支付，實際發(fā)生費用不足限額費用的按實際發(fā)生費用支付。

?3.生育包干費用不納入年度最高支付限額累計。

（四）特殊困難人員醫(yī)療待遇

1.人員范圍

城市“三無”人員（城市非農(nóng)業(yè)戶籍的無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務人，或者其法定贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)義務人無贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人），農(nóng)村五保供養(yǎng)對象參保人員，重點優(yōu)撫對象，喪失勞動能力的一、二級重度殘疾的參保人員。

2.門診待遇

對特殊困難人員在實施基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室就診，門診統(tǒng)籌中一般診療費由基本醫(yī)療保險基金全額支付。在其他醫(yī)療機構就診的一般診療費按相關待遇規(guī)定執(zhí)行。

3.住院待遇

特殊困難人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）住院不設起付金，按照轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級協(xié)議定點醫(yī)療機構及統(tǒng)籌區(qū)外公立醫(yī)療機構就醫(yī)的，在現(xiàn)有支付比例基礎上提高5個百分點。

（五）大病保險待遇

1.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，同時享受城鄉(xiāng)居民大病保險規(guī)定的相關待遇。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人合規(guī)自付費用達到大病保險起付線以上的，在大病限額范圍內(nèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險按規(guī)定支付，合規(guī)醫(yī)療費用實行分段報銷。具體辦法按《昭通市人民政府辦公室關于印發(fā)昭通市城鄉(xiāng)居民大病保險實施意見的通知》（昭政辦發(fā)〔2017〕112號）文件規(guī)定執(zhí)行。

本《通知》自2018年1月1日起執(zhí)行。

昭通市人力資源和社會保障局

2017年12月25日