一、精準確定醫(yī)療救助對象范圍

（一）醫(yī)療救助對象范圍。特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、返貧致貧人口、脫貧穩(wěn)定人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易致貧返貧人口、深度困難職工、相對困難職工、因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）和縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

（二）因病致貧重病患者救助對象認定。因病致貧重病患者同時滿足以下條件的，由戶籍所在地民政部門進行認定后享受相應待遇，原則上認定前90天（含）內及認定后所產(chǎn)生的個人自付醫(yī)療費用，均納入醫(yī)療救助范圍：

1. 在我市參加職工基本醫(yī)療保險 （以下簡稱職工醫(yī)保）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 （以下簡稱居民醫(yī)保）；

2. 在提出申請前90天（含）內，應當由個人承擔的醫(yī)保目錄范圍內醫(yī)療總費用達到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；

3. 家庭人均收入低于戶籍地城市低保保障標準4倍（含）且家庭擁有的人均金融資產(chǎn)低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。

二、確保醫(yī)療救助對象應保盡保

（三）做好醫(yī)療救助對象參保工作。深入推進落實全民參保計劃，醫(yī)療救助對象依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度（以下簡稱醫(yī)保三重制度）權益。每月5日（節(jié)假日順延）前，縣（市、區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興部門將新增核準身份信息的醫(yī)療救助對象和退出人員名單推送給同級醫(yī)療保障部門。縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門收到名單后，5個工作日內，在醫(yī)保系統(tǒng)中進行已參保人員標識，確保待遇兌現(xiàn)，并及時將未參保人員信息推送鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）和同級稅務部門，做好參保動員和保費征繳工作。新增醫(yī)療救助對象不受居民醫(yī)保集中參保繳費期限制，做到醫(yī)療救助對象新增一人、標識一人、參保一人。集中繳費期（繳費時間以當年發(fā)文通知為準）內參保繳費，待遇享受期從繳費所屬當年1月1日至12月31日；集中繳費期后參保繳費，待遇享受期為認定為醫(yī)療救助對象當月至當年12月31日。

（四）參保資助標準。對參加我市居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象，個人繳費部分通過醫(yī)療救助資金給予分類資助。對特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）給予全額資助；低保對象給予每人每年120元的定額資助；脫貧穩(wěn)定人口及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易致貧返貧人口，按照《昭通市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》有關政策執(zhí)行。資助參保標準，以繳費時所屬醫(yī)療救助對象類別為準，已繳納參保費用的不退不補。具有多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高原則享受資助政策。定額資助標準根據(jù)省級要求，適時調整。

三、合理確定救助標準

（五）醫(yī)療救助支付范圍。醫(yī)療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術、協(xié)議期內國家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后的個人自付醫(yī)療費用，納入醫(yī)療救助支付范圍。除復診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。

（六）救助起付標準。以統(tǒng)計部門公布的全省上年度居民人均可支配收入為基數(shù)，確定醫(yī)療救助起付標準。特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、返貧致貧人口、脫貧穩(wěn)定人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易致貧返貧人口不設起付線；低保邊緣對象、深度困難職工按照基數(shù)10%（2022年為2300元，2023年為2500元）確定起付金；相對困難職工、因病致貧重病患者、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員按照基數(shù)25%（2022年為5800元、2023年為6400元）確定起付金，一個自然年度內，醫(yī)療救助起付標準累計計算。起付標準根據(jù)全省上年度居民人均可支配收入，適時調整。

（七）醫(yī)療救助支付比例和支付限額。對特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）按照100%的比例給予救助，年度救助限額為5萬元；低保對象、返貧致貧人口、脫貧穩(wěn)定人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易致貧返貧人口按照70%的比例給予救助，年度救助限額為1萬元；低保邊緣對象、深度困難職工按照60%的比例給予救助，年度救助限額為1萬元；相對困難職工、因病致貧重病患者、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員按照50%比例給予救助，救助限額為1萬元。具有多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高原則享受救助待遇。醫(yī)療救助限額根據(jù)醫(yī)療救助資金運行情況，由市醫(yī)保局適時調整。

（八）統(tǒng)一醫(yī)療救助傾斜政策。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，醫(yī)保三重制度保障后，經(jīng)鄉(xiāng)村振興、民政部門認定，醫(yī)保目錄范圍內醫(yī)療費用個人負擔仍然較重的，落實依申請救助機制，對年度醫(yī)保目錄范圍內個人自付醫(yī)療費用超過農(nóng)村低收入人口防止返貧致貧監(jiān)測底線的部分，按70%比例給予傾斜救助，年度內救助限額為10萬元。

四、發(fā)揮綜合保障能力

（九）醫(yī)保三重制度梯次減負。按照“先保險后救助”的原則，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實施公平適度保障。大病保險對參加居民醫(yī)保的特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、低保對象、返貧致貧人口、脫貧穩(wěn)定人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易致貧返貧人口起付標準降低50%，支付比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額。

（十）職工醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險和慈善事業(yè)協(xié)同發(fā)力。支持開展職工醫(yī)療互助，鼓勵職工參加醫(yī)療互助，對患有重特大疾病或個人承擔醫(yī)療費用過高的職工給予傾斜補助；將符合條件的困難職工全部納入職工醫(yī)療互助，對個人承擔互助金有困難的由工會給予全額補助，對經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后個人負擔醫(yī)療費用仍然較重的困難職工，根據(jù)工會有關政策給予幫扶。引導商業(yè)保險機構主動承擔社會責任，聚焦重點解決基本醫(yī)保報銷范圍外的醫(yī)療負擔，大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的醫(yī)療保險、疾病保險等商業(yè)健康保險，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對醫(yī)療救助對象適當傾斜。積極引導慈善組織設立大病救助項目，指導慈善組織開展大病救助項目公開募捐，有效發(fā)揮慈善力量補充救助作用。

五、建立因病致貧返貧預警監(jiān)測機制

（十一）健全高額醫(yī)療費用支出預警機制。市醫(yī)保局利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，篩查年度個人負擔醫(yī)療費用超過監(jiān)測標準的人群（2022年監(jiān)測標準為農(nóng)村低收入人口防止返貧致貧監(jiān)測底線7000元），于每月28日前，推送給市級鄉(xiāng)村振興、民政部門逐級反饋縣、鄉(xiāng)、村3級組織核查，分類形成風險預警信息臺賬。重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農(nóng)村易返貧致貧人口，做到發(fā)現(xiàn)一戶、監(jiān)測一戶、幫扶一戶。

?六、規(guī)范經(jīng)辦管理服務

（十二）規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦程序。對醫(yī)療救助對象進行系統(tǒng)標識，按月動態(tài)調整。實行醫(yī)療救助對象醫(yī)保三重制度“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。對在市內參保的，可通過“一站式”結算直接享受救助待遇；未在市內參保的，憑有效身份證件或社保卡、經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險報銷后的結算單、定點醫(yī)療機構處方（含清單）、發(fā)票到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構進行申請救助，醫(yī)保經(jīng)辦機構需在30個工作日內辦結。

（十三）提高綜合服務管理水平。有序推進分級診療制度建設，推行基層首診，規(guī)范轉診。做好異地安置和異地轉診醫(yī)療救助對象就醫(yī)結算。經(jīng)基層首診轉診的特困人員、低保對象、致貧返貧人口在市內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金，提高服務質量，按照規(guī)定做好基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助費用結算。引導醫(yī)療救助對象和醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

七、組織保障

（十四）加強組織領導。由市醫(yī)保局牽頭，建立聯(lián)席會議制度，完善醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興、稅務等部門數(shù)據(jù)共享機制，精準鎖定全市醫(yī)療救助對象信息，確保醫(yī)療救助對象應保盡保，分類落實資助參保政策，確保各項待遇保障到位。各縣（市、區(qū)）政府要加強領導，壓實責任，狠抓落實，確保各項工作落實到位。根據(jù)醫(yī)療救助基金承受能力，適宜適度確定救助水平，防止泛福利化傾向。要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關注，營造良好輿論氛圍。

（十五）加強部門協(xié)同。市、縣兩級醫(yī)療保障、民政、財政、衛(wèi)生健康、鄉(xiāng)村振興、稅務、銀保監(jiān)等部門和工會組織，要建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務的統(tǒng)籌協(xié)調，合力做好重特大疾病醫(yī)療保險和救助各項工作。

（十六）加強政策銜接。本措施自印發(fā)之日起施行。原有文件中與本措施不一致的，以本措施規(guī)定為準。原重特大疾病醫(yī)療救助政策不再執(zhí)行。