昭通市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動公告

為切實加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，進(jìn)一步整頓規(guī)范醫(yī)療保障運行秩序，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為，市人社局、市衛(wèi)計委、市公安局、市食藥監(jiān)局等四部門聯(lián)合印發(fā)了《昭通市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動方案》，決定自2018年10月起，在全市范圍內(nèi)開展為期三個月的打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動。為動員社會各界廣泛關(guān)注并積極參與到專項行動中來，現(xiàn)將有關(guān)事項公告如下：

?一、舉報內(nèi)容

?（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

?1.誘導(dǎo)、騙取參保人員住院；

?2.留存、盜刷、冒用參保人員社保卡；

?3.人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；

?4.協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)保基金；

?5.虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用；

?6.串換藥品、器械、診療項目；

?7.分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費；

?8.其他不合理診療和違法違規(guī)及欺詐騙保行為。

?（二）定點零售藥店

?1.虛記、多記藥品；

?2.以藥易藥，以藥易物，串換藥品、物品等套取醫(yī)保基金；

?3.誘導(dǎo)參保人員留存空刷社保卡；

?4.用社會保障卡刷超出個人賬戶支付范圍的物品；

?5.虛報、假傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，利用醫(yī)保系統(tǒng)代其它非定點機(jī)構(gòu)代刷社會保障卡；

?6.其他違法違規(guī)和欺詐騙保行為。

?（三）參保人員

?1.冒用他人社保卡就醫(yī)；

?2.未病稱病，替他人開藥、過量開藥并倒賣藥品；

?3.偽造或虛開醫(yī)療票據(jù)報銷；

?4.與醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)串通，串換、多記、虛記醫(yī)保項目費用、空刷社保卡及配購與本人疾病無關(guān)藥品；

?5.其他違法違規(guī)和欺詐騙保行為。

二、檢查重點如下：

（一）檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍及內(nèi)容

檢查范圍：各縣區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用增長速度排全縣區(qū)前10的必查，所查轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于10家，包含不同等級、類型、所有制形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)2家、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3家、衛(wèi)生室2家、社會辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家，不足3家社會辦醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部納入檢查范圍）。市人社局結(jié)合《關(guān)于開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)檢查的通知》（昭人社通[2018]168號）開展檢查。

檢查內(nèi)容：重點檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過違法違規(guī)和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫(yī)保基金的行為。包括：

1. 通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；

2. 留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；

3. 人證不符、惡意掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；

4. 協(xié)助參保人員開具藥品用于變現(xiàn)，從而套取醫(yī)保基金等不法行為；

5. 虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為；

6. 串換藥品、器械、診療項目等行為；

7. 分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、重復(fù)收費、套用項目收費等違規(guī)收費行為；

8. 不合理診療和其他違法違規(guī)及欺詐騙保等行為；

9.重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。

（二）檢查定點零售藥店

檢查范圍：檢查藥店覆蓋統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點零售藥店總數(shù)不低于5%。

檢查內(nèi)容：重點檢查定點零售藥店藥品的進(jìn)銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫(yī)保基金的行為；是否存在用社會保障卡刷超出個人賬戶支付范圍的物品；是否存在虛報、假傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，利用醫(yī)保系統(tǒng)代其它非定點機(jī)構(gòu)代刷社會保障卡的行為。

（三）檢查參保人員

重點檢查異地就醫(yī)手工報銷、就診頻次較多、使用醫(yī)保基金較多的參保人員就醫(yī)購藥行為，包括：

1. 復(fù)查大額醫(yī)療費用票據(jù)。對2017年以來住院醫(yī)療費用超過5萬元（具體額度各地根據(jù)情況確定，下同）的票據(jù)全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控數(shù)據(jù)，對5萬元以下票據(jù)抽樣復(fù)查；對反復(fù)輕癥住院病人，抽查一段時間內(nèi)住院病歷，對比前后病史、檢查、化驗資料的一致性。發(fā)現(xiàn)騙取、套取醫(yī)保基金的行為，可以向前追溯。就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)需積極配合核實票據(jù)的真實性。

2. 復(fù)查過高門診費用的真實性。重點復(fù)查2017年以來，年度門診醫(yī)療費用明顯增高參保人員的就醫(yī)情況。對各縣區(qū)門診費用排名前10位的參保人員進(jìn)行全面復(fù)查，或?qū)ψ匀荒甓葍?nèi)累計門診費用超過3萬元的票據(jù)進(jìn)行全面復(fù)查。結(jié)合智能監(jiān)控情況，對其他參保人員尤其是享受特殊病待遇參保人員的就醫(yī)行為抽樣復(fù)查。

三、行動步驟

本次專項行動為期3個月，從2018年10月到12月。

總體分動員部署、地方自查、抽查復(fù)查、整頓處理總結(jié)四個階段。

第一階段：動員部署階段（10月19日前）。

第二階段：地方自查階段（10月19日至11月20日）。

自查分兩階段進(jìn)行，第一階段：10月19日至10月31日；

第二階段：11月1日至11月20日。

各縣區(qū)按照專項行動要求開展內(nèi)部排查。根據(jù)日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報等線索，重點梳理、集中檢查，不留死角。對鎖定的可疑機(jī)構(gòu)和個人，開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，查實違規(guī)事實。

第三階段：抽查復(fù)查階段（11月）。從現(xiàn)在起對各縣區(qū)同步進(jìn)行抽查和復(fù)查，確保被檢查單位和個人的合法權(quán)益，保證檢查結(jié)果真實可靠。

第四階段：整頓處理總結(jié)階段（12月）。對查實的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。對違反醫(yī)療保險協(xié)議約定的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理，并對機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和違規(guī)參保人員進(jìn)行約談；同時，各縣區(qū)人社部門要會同衛(wèi)生計生等有關(guān)部門依法對違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰；對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)察委處理。

?三、舉報方式

?（一）舉報電話

?昭通市醫(yī)保局：（0870）3189865

?昭陽區(qū)醫(yī)保局：（0870）2129265

?魯?shù)榭h醫(yī)保局：（0870）8124024

?巧家縣醫(yī)保局：（0870）3025209

?鎮(zhèn)雄縣醫(yī)保局：（0870）3125633、3120162

?彝良縣醫(yī)保局：（0870）5122204

?威信縣醫(yī)保局：（0870）3181164、6123369

?鹽津縣醫(yī)保局：（0870）6621773、6631312

?大關(guān)縣醫(yī)保局：（0870）3184184、3184194

?永善縣醫(yī)保局：（0870）4120121、4121136、4545699

?綏江縣醫(yī)保局：（0870）7625238、7620187

?水富縣醫(yī)保局：（0870）8635890、8932565

?（二）舉報郵箱：[email protected]

?（三）通訊地址：昭通市昭陽區(qū)民欣街3號（昭通市醫(yī)療保險管理局）

熱忱歡迎廣大群眾通過來電、來信和來訪等方式提供線索、舉報投訴，勇敢對欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為說“不”，與我們一道守護(hù)好全市醫(yī)療保障基金的“大門”。對查實的有關(guān)問題，將按規(guī)定嚴(yán)肅處理。對舉報人信息，我們將依法嚴(yán)格保密。

?特此公告！

昭通市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室

（昭通市醫(yī)保局）

2018年10月29日